我专家《改变糖尿病》新书《序》

2016-09-12


 从胰岛素发明到今天已经九十多年了,在我们几乎沉醉于胰岛素强化治疗的时候,被迫终止的国际大型糖尿病治疗试验(ACCORD)所引发的心脏死亡事件,加上2009年6月欧洲关于“甘精胰岛素致癌”风波,让我们不寒而栗;而来自2011年卫生部所引《柳叶刀》全球糖尿病研究报告确认“我们在治疗糖尿病方面没什么良方” 。这不得不让我们驻足思考,糖尿病真的没有良药可用?糖尿病朋友是否还有救命之方?大家也许会知晓,不断的西药新药在问世,也不断地有老药在淘汰。无论问世还是淘汰,这里有一个基本规则,那就是新药之所以能够获得上市许可,因为经过有限的临床试验被认为是利大于弊的。那么淘汰又是因为什么呢?就是在那个过去原本被证明安全的“新药”在经历若干年的临床使用——相当于更大样本的人群试验后,逐渐被认识到早年的那个临床试验结论“利大于弊”是错误的,而是显示“弊大于利”了,因此这个药也就自然地被迫淘汰掉了!比如近期淘汰的老牌减肥药“酚弗拉明”,在它被“美丽”的幻觉笼罩着爱美人们几十年后,在无情的致死致残病例令人垂首顿足时,只有与它说一声“再见”了。说到这,是否医学界会想起最初的糖尿病新药胰岛素增敏剂“曲格列酮”上市不久,因为肝毒性导致的死亡病例痛被淘汰吧?肯定明白为何文迪雅和艾可拓两种糖尿病西药被美国食品与药品监督管理局(FDA)将其药名框上黑框给予警示。也许大家看到了这个规律,新药上市后,其实还需要经历更长的临床应用进行再评价,这或许可被称作更大规模的临床再检验和更漫长的活体试验,为了药物的安全性,人类似乎要周而复始地验证不断推出的新药并见证老药的淘汰,也许有人会说,这是人类应该付出的代价,你是否认为这是必然的?之于糖尿病治疗,你是否最关心胰岛素呢?不论国内国外的医生们似乎已经习惯地使用它了,甚至某些人对其达到迷恋的程度,医生们也很看重“胰岛素强化治疗”,甚或有人提出2型糖尿病也要作为首选,医界也曾自豪地以为“地区胰岛素的使用数量与其糖尿病治疗水平成正比”。遗憾的是,最近国际上的很多大宗试验表明,糖尿病并不像我们想象的那样简单,胰岛素强化治疗也不像医学家们所预期的那样 “美妙”。其实,至今为止我们并没有驯服胰岛素,更没有驯服糖尿病。郭艺芳教授在反思几个大型糖尿病胰岛素强化试验时撰写《由ACCORD试验引发的困惑》一文指出:如果ENHANCE研究结果令我们颇感意外,那么刚刚揭晓的ACCORD试验则给我们带来了更多的困惑。2008年伊始,先后公布的两项备受瞩目与期待的大型临床试验便接连冲击着我们的某些传统理念。这些研究结果似乎在提醒我们:真实世界可能远不像我们想象的那样简单,一些事物并非总是遵循着我们所预期的轨道运行。” 试验与事实证明,如果胰岛损伤85%以上时才会发生血糖升高,如果说1型糖尿病一发病胰岛功能几乎丧失,不得不使用输注外源胰岛素全程治疗的话,那么初发的2型糖尿病患者的胰岛功能在50%以上,而且还能超负荷分泌胰岛素,并且体内存在高胰岛素血症、在胰岛之外出了更多的问题时,还要首选胰岛素或是依赖胰岛素治疗的话,你会认为这是明智的吗?越来越多的国际研究证明,尤其是我们的小肠里谁会想到会有“肠促胰岛素系统”。越来越多的事实告诉我们,远在分泌胰岛素的胰岛β细胞之外还有更多的没有被医学界认知的、影响血糖更为广泛的因素存在,鉴于西方医学的分析认识方法,糖尿病机制的真相距我们还很遥远。也许人们太神话医学了,以至于忘记了人类进化了上亿年的自我血糖调控能力要比今天生产的最好的胰岛素和降糖药强上百倍!诚如纪立农教授所言:随着病情的发展,体内控制血糖的能力越来越差,需要的药物也越来越多。但药物控制血糖的能力,远远低于人体经过上亿年的进化所获得的血糖控制能力,其在体内吸收和作用的模式不能完全模拟人体的生理模式,往往造成体内血糖的波动幅度高于生理性的血糖波动在医学界沉醉于现有糖尿病药物的时候,是否还记得2009年世界两大糖尿病学会巨头(美国糖尿病协会与欧洲糖尿病研究会)向全球医生发出的警示:“由于低血糖和体重增加两个副作用,也许会抵消胰岛素、胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类(胰岛素增敏剂)降低血糖带来的所有益处”。更何况,口服降糖药还有肝肾毒性等诸多问题存在呢?显然,夸大药物的作用以至于过度使用药物,肯定弊大于利。我们不妨反思一下糖尿病治疗和预后的现状,2009年糖尿病专业委员会主委纪立农教授指出“我们国家的血糖控制达标率不足25%”。专业共识,糖尿病并发症的防治不仅要血糖达标,更需要血糖、血脂、血粘度、血压、体重及胰岛素敏感性六项达标。单一的血糖达标已然成了问题,而六项达标距离我们确实还很遥远。糖尿病朋友也许会问:“我的一生是否必定这样度过”?得了糖尿病血糖越治越高,药物越吃越多甚至不得换成胰岛素,胰岛功能越来越差,并发症无法避免,糖尿病的帽子一直戴到终生。荣海钦教授感慨到:“占人类糖尿病差不多95%以上的2型糖尿病是一类可以预防、可以治疗并且大多可以治愈的疾病,但几乎99%的患者都成为了终身病,很多人出现了心、脑、眼、肾、神经等严重并发症后才确诊,实在令人痛心。”李光伟教授则指出:“尤其我们西医对于糖尿病有很悲观的看法。认为患糖尿病以后就会一辈子戴着这顶帽子,而且十年以后眼睛可能失明、出现肾病等,没有什么好的生活质量,还要花很多的钱。这种悲观无所作为的论调、想法都有意无意地传染给了病人,使得病人失去信心。是糖尿病的治疗太难了,还是我们治疗的策略失当?” 国际著名糖尿病专业学者Jacob Sten Petersen教授曾经断言:“胰岛β细胞替代治疗(胰岛素治疗)与生活方式的联合应用,已分别向治愈2型与1型糖尿病迈向重要一步。”那么,之于大多数胰岛功能尚存50%以上而且还能超负荷分泌胰岛素的2型糖尿病患者而言,显然“胰岛素治疗”绝无必要,那么治愈糖尿病的希望和唯一手段只有“生活方式”了。有鉴于此,基于对糖尿病的再认识,通过对传统糖尿病治疗的深刻反思,紧紧围绕生活方式这一调控核心,广泛汲取中西医学之长,实现了中医药膳及其适宜技术与现代医学成果的有机结合,确立了“糖尿病超强化治疗”新策略,推出了“糖尿病生活方式管控康复技术”应用方案。坚信,这一策略的实施和相应技术的运用,必将给糖尿病治疗与康复带来崭新的面貌。当你看完这本手册时,一定会清楚地认识到,糖尿病是可以预防的,糖尿病不是不能改变的,甩掉“糖帽子”并非天方夜谭。
                                            杨  波 杨晓晖   2016年1月 于北京【注】第二作者:杨晓晖  北京中医药大学东方医院副院长兼副书记、主任医师、博士研究生导师、博士、教授、糖尿病肾病学科带头人。 【序言参考文献】《全球糖尿病人接近3.5亿》,中国卫生部引自《柳叶刀》。2011年7月21 日20:00。http://www.moh.gov.cn/wsb/01100214/201107/52426.shtml②2008年2月365医学网,《强化血糖控制增加死亡率?——ACCORD试验引发的困惑》,河北医科大学教授,河北省人民医院郭艺芳教授等。网址:http://www.365heart.com/show/20028.shtml③2004年《国外医学内分泌学分册》第4期274页,北京大学人民医院内分泌科,纪立农教授。《最新ADA-EASD对控制2型糖尿病高血糖的共识申明的临床意义》,欧洲糖尿病研究会第45届科学年会论文期刊导读35页。⑤2009年10月29日《健康时报》,血糖监测技术研讨会学术报告,北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授。⑥2007年8月365医学网,《21世纪糖尿病防治的新理念》,山东省内分泌与代谢病研究所暨医院,荣海钦。网址:http://www.365heart.com/show/18353.shtml⑦2004年《国外医学内分泌学分册》第4271页,中日友好医院内分泌代谢中心主任李光伟教授。2004年《国外医学内分泌学分册》第4280页。作者:Jacob Sten Petersen(该书业已通过人民卫生出版社出版审查,即将问世) 

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